Soins de santé - le MAF (Maximun à facturer) - Qui y a droit ?

Le maximum à facturer - ou MAF - a pour objectif d'augmenter l'accessibilité financière aux soins de santé.

Principe général : dès que les tickets modérateurs (1) de certains soins de santé d'un ménage MAF excèdent un plafond bien déterminé (variable en fonction du type de MAF applicable) durant une année civile, les membres du ménage MAF se voient rembourser leur quote-part personnelle pour les soins de santé dont ils bénéficient durant le reste de cette année civile.

1. Qui peut bénéficier du MAF ?

Il existe deux types de maximum à facturer :

• le maximum à facturer déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires ou MAF social
  
  
• le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire ou MAF revenus

a. Les bénéficiaires du MAF social

Pour que le MAF social soit octroyé à tous les membres d'un ménage donné, deux conditions doivent être réunies. Depuis le 1er janvier 2006, le ménage pris en considération est constitué du bénéficiaire, son conjoint ou partenaire et leurs personnes à charge.

1. le ménage doit avoir supporté effectivement 450 EUR de tickets modérateurs
   
   
2. le ménage doit compter parmi ses membres au moins un bénéficiaire de l’intervention majorée suivant :

-	titulaire veuf ou veuve, invalide, pensionné ou orphelin («statut VIPO»)
-	bénéficiaire du revenu d'intégration ou d'une aide équivalente octroyée par le CPAS (3)
-	bénéficiaire du revenu garanti aux personnes âgées ou de la garantie de revenus pour personnes âgées
-	chômeur de plus de 50 ans, en chômage complet depuis un an au moins
-	personne de 65 ans ou plus inscrite auprès de sa mutualité en qualité de "résident"
-	personne inscrite auprès de sa mutualité en qualité de titulaire "handicapé" sur la base d'une reconnaissance médicale (4)
-	personne au bénéfice d'une allocation de handicapé, sauf les bénéficiaires d’une allocation d’intégration, catégories 3 à 5, dont le conjoint ou partenaire a des revenus, si modestes soient-ils.

b. Les bénéficiaires du MAF revenus

Le ménage pris en compte est le ménage « registre national ».

Tous les ménages sont susceptibles de bénéficier du MAF revenus. Le montant des tickets modérateurs à atteindre varie en fonction des revenus annuels nets du ménage (5) :

• si ces revenus sont compris entre 0 et 15 420,19 EUR, il doit avoir supporté 450 EUR de tickets modérateurs
• pour des revenus entre 15 420,20 et 23 705,66 EUR : 650 EUR
• pour des revenus entre 23 705,67 et 31 991,15 EUR : 1 000 EUR
• pour des revenus entre 31 991,16 et 39 931,39 EUR : 1 400 EUR
• pour des revenus supérieurs à 39 931,40 EUR : 1 800 EUR

Les revenus pris en compte sont ceux de la 3e année qui précède celle pour laquelle le droit au MAF est examiné.

Situation digne d'intérêt (6) : en cas de situation digne d'intérêt, la personne concernée peut demander à l'organisme assureur de réexaminer le droit du ménage à bénéficier du MAF.

Situation particulière de l'enfant âgé de moins de 19 ans :

• Peut bénéficier du MAF à titre individuel, l'enfant qui, au 1er janvier de l'année d'octroi du MAF, est âgé de moins de 19 ans et qui a effectivement supporté des tickets modérateurs d'un montant de 650 EUR.

2. Quels sont les frais de soins de santé pris en compte dans le cadre du MAF ?

Dès que le montant des frais de soins de santé d’un « ménage » atteint un certain plafond (variable en fonction du type de MAF), les dépenses réalisées au-delà de ce montant sont remboursées dans leur intégralité.

Toutefois, tous les tickets modérateurs ne sont pas pris en compte.

Sont notamment pris en considération pour le calcul du plafond les tickets modérateurs des frais suivants :

• les honoraires des médecins, des kinésithérapeutes, des praticiens de l'art infirmier, des paramédicaux… ;
  
  
• les coûts des prestations techniques (par exemple l'imagerie médicale, les interventions chirurgicales, les examens techniques, les examens de labo) ;
  
  
• les médicaments "indispensables" c'est-à-dire les spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C, ainsi que, depuis le 1er janvier 2006, les préparations magistrales;
  
  
• les frais d'hospitalisation, notamment l'intervention personnelle dans le prix de la journée d'hospitalisation. Les frais d'hospitalisation pris en compte sont toutefois limités à la première année d'admission dans un hôpital psychiatrique;
  
  
• l'intervention personnelle pour le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse.

• la marge de délivrance des implants.

Les tickets modérateurs pris en compte sont les mêmes dans les deux types de maximum à facturer.

3. En tant que bénéficiaire du MAF, quel sera votre avantage financier ?

L'avantage du MAF est avant tout financier puisque pour les membres d'un ménage bénéficiaire du MAF, l'intervention de l'assurance sera de 100 % dès que les plafonds applicables ont été atteints :

• MAF social : 450 EUR
• MAF revenus : entre 450 et 1 800 EUR selon les revenus
• Enfants de moins de 19 ans (7) : 650 EUR

4. Dois-je accomplir des démarches pour bénéficier du MAF ?

Les bénéficiaires du MAF ne doivent accomplir aucune démarche particulière. Les mutualités se chargent de répertorier tous les frais de soins de santé pouvant être comptabilisés pour l'octroi éventuel du MAF. Il leur sera octroyé automatiquement.

5. Quand le remboursement s'opère-t-il ?

Les bénéficiaires du MAF pourront obtenir un remboursement de leurs dépenses personnelles au cours de la même année.

6. Informations complémentaires

• Pour de plus amples renseignements, nous vous conseillons vivement de vous adresser à votre organisme assureur .